脳卒中後上肢のリハビリテーションでは,American Heart/ Stroke Association(以下,AHA/ASA)のガイドライン1)では,上肢機能に影響を与える可能性がある介入方法がいくつか示されている.

そのなかで,エビデンスが最も堅固に示されたものがConstraint-Induced movement therapy(CI療法)である.

CI療法は適応基準2)から,単体の介入では上肢機能の軽度例から中等度例に限定される.しかし,近年ではロボット療法や電気刺激療法,メンタルプラクティスなど,他の介入方法や医療機器を併用することで,CI療法の効果を修飾し,より重度例まで適応が可能となる(表)1).

また,複数のシステマティックレビューに基づいたDecisional tree(図1)3)においても,主に同様な介入方法が選択されている.


本稿では,CI療法と併用される上肢機能アプローチおよび,改善した機能を長期に継続させ,より効率的に生活に汎化させる方略について紹介する.

=表=

=図1=

  

ロボット療法

AHA/ASAでは,中等度~重度の上肢麻痺に対しては推奨グレードA,手指機能障害に対しては推奨グレードBが示されており,それぞれReoGo-J4)Hand of Hope5)を用いた介入において効果が報告されている.

本邦では,庵本ら6),松嶌ら7),埴岡ら8)が脳卒中後重度上肢麻痺患者に対し,ReoGo-JHOHの段階的なロボット療法とTransfer Packageを含むCI療法との複合的な介入による効果を報告した.

詳細は,「CI療法とロボット療法」において触れている.

  

電気刺激療法

電気刺激療法は,脳卒中後の重度上肢麻痺患者に対するアプローチとして有用であるとされている.実際に使用する際は電気刺激療法単体でなく,CI療法やミラーセラピーなどガイドラインにおいてエビデンスが示されているものと併用することでの効果が示されている.

小渕ら9)は,急性期脳卒中の上肢麻痺患者に対し,Transfer packageを含むCI療法に電気刺激療法,装具,振動刺激などを併用したアプローチを実施した.その結果,介入前と比較し,介入後・1年後にかけてFMAMALの有意な改善を認めたことを報告した.

Fujiwara10)は通常のリハビリテーションに加えて,随意運動介助型電気刺激(Integrated volitional control electrical stimulation; IVES)と上肢装具を使用し,課題指向型アプローチを実施し,麻痺手の機能改善および使用行動を効率的に促すことを目的としたHybrid Assistive Neuromuscular Dynamic Stimulation HANDS)療法(図2)を提唱した.

HANDS療法では,IVESを用いることで手指伸展企図時に伸筋群から筋電の導出が可能であれば適応となるため,より重度な症例まで実施することが可能である.

HANDS療法を用いたpilot RCT11)では,上肢機能評価であるFMA,麻痺手参加の評価であるMALにおいて統計的に有意な改善を認めているものの,MALに関しては臨床上意味のある最小変化量(Minimal Clinically Important Difference; MCID12)である0.5点を超えていない.

そこで,石垣ら13)HANDS療法に加え,麻痺手の使用頻度を向上させることを目的に簡略化したTransfer Packageを追加して実施した.その結果,MALの変化量はMCIDを超え,麻痺手の使用行動を促進できる可能性を報告した.

  

ミラーセラピー/メンタルプラクティス

ミラーセラピー(メンタルプラクティス)は,単独でもある程度のエビデンスが確立されている1)が,CI療法など確固たるエビデンスの示されたアプローチと併用することで,より効率的な機能改善を得られるとされる.

麻痺側上肢へのアプローチの直後にメンタルプラクティスを実施することで,メンタルプラクティスを実施しなかった対照群と比較して上肢機能の効率的な改善に繋がるとされる14)

Arya15)は,麻痺側上肢の機能に合わせて実施課題の難易度を調整した,課題指向型ミラーセラピー(Task-Based Mirror Therapy; TBMT)のpilot RCTを実施した.標準的なリハビリテーションを受けた対照群と比較し,TBMT群ではFMAの有意な改善を報告し,ミラーセラピーを課題指向的に実施することは,脳卒中後の上肢麻痺に対するアプローチの補助的手段として有用であることを示唆した.

ミラーセラピーやメンタルプラクティスは,脳卒中後の運動機能の改善を示すが,感覚障害や半側空間無視の改善は限定的とされる.また,脳卒中後急性期,亜急性期,慢性期において効果的で実行可能なアプローチであるが,その長期的効果と日常生活動作への汎化については実証が不十分である16)

  

CI療法連携パス

上記のように,CI療法および併用療法により麻痺側上肢機能や使用行動など,エビデンスに沿った効果が報告されているが,長期的・継続的な改善,効果の持続のためには,急性期以降,生活期にかけてのシームレスなリハビリテーションの提供が重要である.

脳卒中のリハビリテーションを円滑に効率的にすすめるために,脳卒中地域連携パスが導入されている.しかし,急性期・回復期・生活期でそれぞれ異なるアプローチ方法が選択される可能性があり,獲得や達成が期待される機能や目標に向けての道のりは非効率的となることが示唆される.

そこで堀本ら17)は,急性期病院において実施したCI療法の詳細を,回復期病院に提供するCI療法連携表を作成し,脳卒中地域連携パスに付属する形で運用した.回復期退院時には,状態を記載して急性期病院へ戻してもらうように働きかけたことで,急性期からの予後予測を検証する上で極めて重要な情報となり,その精度を高めることができると示唆した.

CI療法は,脳卒中後の上肢麻痺に対するアプローチにおいて確固たるエビデンスが示されているが,その限定された適応を拡大および効率的な効果の獲得のために様々な併用療法が示されている.

各々のアプローチ方法の特徴を捉え,患者に合った方法を選択し,重度例でもより効率的な機能改善へ繋げていきたい.また,患者の設定した目標やリハビリテーションへの意欲を,急性期から回復期・生活期へと持続・増幅させ,獲得した機能を実生活へ汎化させるための連携表などの方略も,合わせて積極的に取り入れたいところである.

  

【共著】

山本 勝仁(北播磨総合医療センター リハビリテーション室)

  

【引用論文】

  1. Winstein CJ et al. Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2016; 47: e98-e169
  2. Taub E et al. A placebo-controlled trial of constraint-induced movement therapy for upper extremity after stroke. Stroke 2006; 37: 1045-1049
  3. Hatem SM, et al : Rehabilitation of motor function after atroke : a multiple systematic review focused on thechniques to stimulate upper extremity recovery. Front Hum Neurosci 13 : 442, 2016
  4. Takahashi  K et al. Efficacy of upper extremity robotic therapy in subacute post-stroke hemiplegia: An exploratory randomized trial. Stroke. 2016471385-1388
  5. Lu Z et al. Advanced Myoelectric Control for Robotic Hand-Assisted Training: Outcome from a Stroke Patient. Front Neurol. htps://doi.org/10.3389/fneur.2017.00107
  6. 庵本 直矢他.亜急性期での脳卒中後上肢麻痺に対するロボット療法と修正CI療法を組み合わせた治療の実践.作業療法.202039579-589
  7. 松嶌 ありさ他.脳卒中後の重度上肢機能障害に対して手指および上肢のロボット療法を含む複合的な介入を実施した一例.作業療法.20193878-86
  8. 埴岡 大輝他.脳卒中後の重度上肢機能障害に対してMirror Therapyを含む複合的な介入を実施した一症例.作業療法.202039333-340
  9. 小渕 浩平他.急性期脳卒中後の上肢麻痺に対する複合的な上肢集中練習の長期経過-ケースシリーズ-.作業療法.2020; 39: 757-764
  10. Fujiwara T et al. Motor Improvement and Corticospinal Modulation Induced by hybrid Assistive Neuromuscular Dynamic Stimulation (HANDS) Therapy in Patients With Chronic Stroke. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2009; 23: 125-132
  11. Shindo K et al. Effectiveness of hybrid assistive neuromuscular dynamic stimulation therapy in patients with subacute stroke: A randomized controlled pilot trial. Neurorehabil Neural Repair. 2011; 25(9): 830-837
  12. van der Lee JH et al. Forced use of the upper extremity in chronic stroke patients: Results from a single-blind randomized clinical trial. Stroke. 1999; 30(11): 2369-2375
  13. 石垣賢和,竹林崇,菅原秀和.回復期における簡略化したTransfer packageを追加したHybrid Assistive Neuromuscular Dynamic Stimulation therapyHANDS療法)が麻痺手の使用行動に与える影響について.作業療法.2018; 37: 571-578
  14. Page SJ et al. Longer versus shorter mental practice sessions for affected upper extremity movement after stroke: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2011; 25:627–637
  15. Arya KN et al. Task-based mirror therapy augmenting motor recovery in poststroke hemiparesis: a randomized controlled trial. J Stroke Cerebrovascular Dis. 2015; 24(8): 1738–1748
  16. Gandhi DB, et al: Mirror Therapy in Stroke Rehabilitation: Current Perspectives. Ther Clin Risk Manag. 2020; 16: 75-85
  17. 堀本 拓究他.脳卒中上肢麻痺に対し急性期から回復期にかけてCI療法連携表を用いた取り組みについて.作業療法.2020; 39: 223-230

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