人工透析とリハビリテーション②

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竹林崇 大阪府立大学 教授

透析療法では,治療の長期化に伴い様々な合併症が認められる.今回は血液透析(hemodialysis:HD)における主要な合併症について紹介していく.

透析患者の死因となる合併症

透析患者の合併症を述べていく上で,まずは死因となり得る疾患に着目してみたい.2018年末の国内透析患者の死亡原因の上位は,1位:心不全(23.5%),2位:感染症(21.3%),3位:悪性腫瘍(8.4%),4位:脳血管障害(6.0%)であった.心不全や脳血管障害などの心血管疾患の割合に着目すると,全体の33.1%にも及ぶ1).
 
 

心血管疾患(cardiovascular disorders: 以下CVD)

重篤な合併症であるCVDであるが,貧血,体液過剰,電解質異常など,他の合併症もCVDへ結びつくと考えられており(図1)2),透析患者がCVDを合併する確率は非常に高いと思われる.
 
実際,CVDは透析患者の約50%に認め,CVDを合併したHD患者における死亡相対リスクは一般人の20倍であると報告されている3).また,Jokiらの研究では4),HD開始例の50%以上に冠動脈の有意な狭窄を認めており,患者は透析開始時点で既にCVD高リスク群であることが示唆されている.
 
CVDの増悪予防のために,血圧管理は重要であると思われる.「血液透析患者における心血管合併症の評価と治療に関するガイドライン」には,心機能低下がない慢性維持透析患者の降圧目標は,週初めの透析前血圧で140/90㎜Hg未満と記されている5).また,透析室のみならず家庭血圧も含めて評価すべきとの記載もあり5),家庭血圧では収縮期血圧125-145㎜HgがHD患者にとって最も予後良好との報告もある6).
     

感染症

透析患者の感染症による死亡率は年々増加し,死因の第2位となった.Sumidaらは7),透析歴が長くなるにつれてCVDでの死亡リスクは緩やかに上昇するが,感染症での死亡リスクは急激に上昇すると報告している.わが国の透析歴に着目すると,透析歴20年以上の患者は,1992年には1%以下であったが,2018年には8.4%にまで上昇した.
 
透析歴10年以上の患者においては全体の27.7%を占め1),長期透析患者の増加が感染症による死亡率増加の一因となっている可能性がある.また,透析患者は慢性腎不全や加齢による免疫力の低下により,B型・C型ウイルス肝炎やバスキュラーアクセス関連感染症などに罹患しやすいことが報告されている1) 8).
 
 

貧血

HD患者の貧血は,腎機能低下による内因性エリスロポロチンの欠乏が原因の腎性貧血であることが多い.国内の成人HD患者の場合,目標Hb値は週初めの採血で10g/dL以上12g/dL未満とされている9).一方,欧米諸国では,Hb値を9.0g/dL以上11.5g/dL未満で維持することが推奨されている10).
 
腎性貧血に対しては,赤血球造血刺激因子製剤(erythropoiesis stimulating agent: 以下ESA)や鉄補充,輸血などで治療が行われ,早期治療は腎機能障害の進行を遅らせ,生命予後を改善させることが示唆されている11).
 
一方,Kuraganoらは12),高容量のESA補充を受けていたHD患者は感染症や入院リスクが増加すると報告している.彼らの研究には,ESA低反応性や鉄利用障害の対象者も含まれている可能性があり,それらの症状を伴う場合は予後不良であると示唆されている13).以上より,早期に適切な貧血治療を受けることが,対象者の生活の質や予後に影響すると考えられる.
 
 

末梢動脈疾患・足病変

2018年の慢性透析患者の原疾患の第1位は糖尿病性腎症であり1),透析患者は糖尿病やそれに伴う足病変を併発しているケースが多いと思われる.HD患者の糖尿病管理指標の一つにグリコアルブミン(glycated albumin: 以下GA)が用いられるが,HD患者のGA高値群は生命予後が不良となることが複数の研究によって示唆されている14) 15).
 
透析患者の足病変は,糖尿病性神経障害と末梢動脈疾患(peripheral arterial disease:PAD)に起因するものが多いとされており,PADによる重症下肢虚血合併患者の5年生存率は10%であったとの報告もある16).
 
また,場合によっては下肢切断に至ることもあり,Franzらは,下肢を切断した透析患者の1年生存率の研究を行っている17).彼らの研究では,対象者の約半数が1年以内に死亡しており,症状の早期発見とフットケアなどによる早期治療が重要であると考えられる.
 
 

透析関連アミロイドーシス(dialysis-related amyloidosis: 以下DRA)

DRAは,血中β2-ミクログロブリン(以下β2-m)を由来とするアミロイドが骨関節に沈着し,骨,関節,靭帯に問題が生じる透析合併症である.症状には,手根管症候群,多関節炎,弾撥指などがある.1975年にWarrenらが18),長期透析患者に手根管症候群が多いことを報告し,1985年にGejyoらが19),原因となる物質がβ2-mであることを発見した.
 
通常であれば,このβ2-mは糸球体での濾過,尿細管での再吸収を受けて分解代謝されるものである.しかし,腎機能が低下した透析患者ではこの過程が障害され,体内にβ2-mが蓄積されてしまう.ゆえに,DRAの発症の主因は,β2-mの体内の蓄積と考えられており,予防と治療には,血中β2-mを積極的に除去することが有効とされている20).かつては発症率の高い合併症であったが,現代では透析技術の進歩によって発症頻度の低下が報告されている21).
 
 
【共著】 吉江 巧(指定訪問看護 アットリハ反町 作業療法士)
 
 
【参考文献】
1)日本透析医学会: わが国の慢性透析療法の現況(2018年12月31日現在), 2018.
2)渡邉 周平 他: 透析患者の心血管合併症. Nephrology Frontier 13(2): 154-158, 2014.
3)M. Cozzolion et al: Cardiovascular disease in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 33: iii28-34, 2018.
4)N. Joki et al: Onset of coronary artery disease prior to initiation of hemodialysis in patients with end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 12: 718-723, 1997.
5)日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会:高血圧治療ガイドライン2014.ライフサイエンス出版, 2014.
6)P. Alborzi et al: Home Blood Pressures Are of Greater Prognostic Value than Hemodialysis Unit Recordings. Clin J Am Soc Nephrol 2: 1228-1234, 2007.
7)K. Sumida et al: Different impact of hemodialysis vintage on cause-specific mortality in long-term hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 31: 298-305, 2016.
8)森兼啓太: バスキュラーアクセス関連感染症. 腎と透析86(6): 840-844, 2019.
9)日本透析医学会: 慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン. 透析会誌49, 89~158, 2016.
10)Kidney disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney International Supplements, Vol.2: 289-335, 2012.
11)C. Gouva et al: Treating anemia early in renal failure patients slows the decline of renal function: A randomized controlled trial. Kidney International, Vol.66: pp.753-760, 2004.
12)T. Kuragano et al: Association between hemoglobin variability, serum ferritin levels, and adverse events/mortality in maintenance hemodialysis patients. Kidney International 86: 845-854, 2014.
13)S. Fukushima et al: Erythropoiesis-stimulating Agent Responsiveness and Mortality in Hemodialysis Patients: Results from a Cohort Study From the Dialysis Registry in Japan. Am J Kidney Dis 56: 108-116, 2014.
14)T. Okada et al: Association between Markers of Glycemic Control, Cardiovascular Complications and Survival in Type 2 Diabetic Patients with End-Stage Renal Disease. Internal Medicine 46: 807-814, 2007.
15)BI. Freedman et al: Glycated Albumin and Risk of Death and Hospitalizations in Diabetic Dialysis Patients. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, Vol.6: 1635-1643, 2011.
16)M. Koch et al: Critical limb ischaemia as a main cause of death in patients with end-stage renal disease: a single-centre study. Nephrol Dial Transplant 19: 2547-2552, 2004.
17)D. Franz et al: Trends in Rates of Lower Extremity Amputation Among Patients With End-stage Renal Disease Who Receive Dialysis. JAMA Internal Medicine 178: 1025-1032, 2018.
18)D.J. Warren et al: Carpal tunnel syndrome in patients on intermittent hemodialysis. Postgraduate Medical Journal 51: 450-452, 1975.
19)F. Gejyo et al: β2-microglobulin: A new form of amyloid protein associated with chronic Hemodialysis. Kidney International, Vol.30: 385-390, 1986.
20)下条文武: 透析アミロイドーシスの予防と治療戦略. 医学のあゆみ, Vol229, No.5, 388-392, 2009.
21)J. Hoshino et al: Significance of the decreaced risk of dialysis-related amyloidosis now proven by results from Japanese nationwide surveys in 1998 and 2010. Nephrol Dial Transplant 31: 595-602, 2016.

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