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脳卒中上肢麻痺における機能的装具(機能的装具:それをつけて練習する装具)

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竹林崇 大阪府立大学 教授

前回のコラムでは, 痙縮を抑制・改善し機能的な良肢位の保持を目的とした静的装具について論述したが, 本コラムでは機能障害を代償・補完するような機能的装具や外部動力がついた動的装具について論述する.

目次

    機能障害を代償・補完する機能的装具とは


    痙縮の抑制や変形・拘縮の予防、弛緩期に筋の長さを維持するために使用される装具を静的装具といわれており、摘まみやすいように対立位を補助したり、摘まんだ物品を離しやすいように指の伸展を補助したりと機能障害を代償・補完するような装具を機能的装具や動的装具といわれている.

    臨床場面においては、痙縮が強い重度麻痺の対象者の方に手関節固定装具などの静的装具を使用し、一旦痙縮が軽減しても、いざ麻痺手を使おうとした際に痙縮が再燃してしまい物品を掴めない・離せないといった場面によく遭遇する.そのような対象者に機能的装具を処方することで、効率の良いつまみ・離しを履行することが可能となり、それに伴い麻痺手における練習量を確保することが可能となったり、日常場面において麻痺手の使用場面を実現することが可能な場合がある.

    本邦の先行研究¹⁾²⁾³⁾⁴⁾においても、急性期や亜急性期・回復期・慢性期において、中等度から重度麻痺を呈した対象者に機能的装具を課題指向型訓練と併用し実施し臨床上意味のある最少変化量を超える麻痺手の機能と使用行動の改善を認めたと報告されている.

    機能的装具の可能性

    脳卒中後の上肢麻痺に対して、様々なアプローチ方法が開発されているがその中でもエビデンスが確立されている手法としてConstraint-induced movement therapy(CI療法)が推奨されている.

    しかし、CI療法は適応基準が定められており、随意的に指が伸展出来て、且つ物品のつまみ・離し動作が可能な軽度麻痺の方に限られている.従来であればそこで議論は止まっていたが機能的装具の併用によってその適応範囲は徐々に広がりつつある.

    外国の先行研究⁵⁾⁶⁾において、重度例に対して装具を併用しながらCI療法を実施し、FMAやMALにおいて臨床上意味のある成果を示した報告をしている.また、本邦の先行研究³⁾においても重度上肢麻痺を呈した対象者において手指装具療法(スパイダースプリントと背側カックアップスプリント)を併用しCI療法を行うことで麻痺手の機能と使用行動の改善が短期的にも長期的にも認めた症例を報告している.

    その他の先行研究⁴⁾⁷⁾⁸⁾においては、手指伸展をさらに補填する形で電気刺激療法やロボット療法、ボツリヌス療法といったエビデンスが確立されている手法と併用し臨床上意味のある成果を示している論文が報告されている.脳卒中後の上肢麻痺、主に中等度から重度の対象者におけるリハビリテーションにおいては、装具療法を併用して訓練を実践することがスタンダードになりつつある.

    機能的装具の種類

    物品のつまみ・離し動作を可能且つ効率化するための機能的装具・動的装具を紹介していく.

    ①CMバンド
    母指の内転が強く、横つまみで物品のつまみを行う方に対して有効とされている.装着することで母指の内転を抑制し、母指と示指のウエブスペースを確保するとともにCバーの弾性により伸展方向への外力が得られる装具となっている. 装着も簡単で運動麻痺が軽度な方が対象となる.もともとリウマチや母指腱鞘炎に対して用いられる装具であり既製品も多い.

    【図1】CMバンド(中村ブレイス株式会社)

    ②短対立装具(Cバー付もあり)
    対象者は、対立に必要な母指内転筋の短縮などにより母指と示指のウエブスペースが狭小化され対立位がとれない場合が多い.また、痙縮が強い場合は、上述したCMバンドでは伸展を補助することが出来ない場合が多い.短対立装具は母指と示指の対立位を実現し、摘めるけど離せない対象者に対してはCバー付短対立装具を処方し伸展方向への弾性によって指伸展が促せることができるようになっている.

    【図2】短対立装具

    ③スパイダースプリント
    もともとは橈骨神経麻痺に対する装具で手指伸展機能の補助を目的として形状記憶合金のワイヤーが動力として手指伸展を補助するものである.脳卒中後の上肢麻痺においては、短対立装具のみの導入では手指の伸展が困難な場合も多く、そういう方が対象となる.

    ネガティブな点としては、ワイヤーが飛び出しているため外観が不良であり、訓練中に衣服に引っかかったり、指に装着されているカフが外れた際に顔面に飛んでくるとった危険性も孕んでおり実生活での使用が困難なことである.基本的には短対立装具と併用して装着するが痙縮が高く末梢のコントロールが悪い方は手関節固定装具も併用する.

    【図3】スパイダースプリント

    ④カペナースプリント改良型
    スパイダースプリントのネガティブな面を概ね排除した伸展外力のついた装具となる. 佐藤ら²⁾は、脳卒中後の手指の伸展が出現しない対象者にカペナースプリント改良型を使用して上肢機能が改善し、かつ福祉用具満足度評価を用いてスパイダースプリントよりカペナースプリント改良型の方が満足度が高かったと報告している.

    ただ、作製が複雑で難しい事がネガティブな点となっている.作成例の資料が株式会社パシフィックサプライにて閲覧可能となっている。

    上記報告を鑑みても実生活で麻痺手の使用を促していくとなると外観や日常場面上での使いやすさ、装具を装着することに対する心理的な部分、安全性など配慮し処方する必要があると思われる.

    【図4】カペナースプリント改良型(佐藤ら²⁾の報告より引用)


    【図5】脳卒中片麻痺用カペナースプリントカペナースプリント(パシフィックサプライ株式会社)

    機能的装具のエビデンス

    上肢装具において、機能的装具の報告はそんなに多くなく本邦のガイドライン⁹⁾をみても、静的装具に関しては痙縮に対するリハビリテーションにおいてグレードC1とされているが、動的装具においてはエビデンスが確立されていないのが現状である.

    外国の研究で、Johan¹⁰⁾らが、シングルケースデザイン(A-B-A'-design)において、中等度-重度の障害を持つ8名の亜急性期脳卒中患者に動的装具を使用して6週間、週5日リハビリテーションを行った結果、ARATの有意な改善を認めたと報告した.また、John¹¹⁾らは、慢性期脳卒中患者13名に動的装具を装着し、課題指向型訓練や機能的電気刺激療法を1日6時間、5日間行った結果、肩関節と肘関節、手指関節の可動域の拡大とFMAの有意な改善を認めたと報告した.

    本邦においても、上述した機能的装具とエビデンスが確立された療法と複合することで臨床上意味のある成果が報告されている論文も散見されている.

    まとめ


    作者の臨床経験だが、何より指が伸びたことに対する対象者のポジティブな心理面への影響を幾度となく経験している.装具処方に関しては、所属施設の資源の問題もあると思われるが経験ベースによる担当セラピストの判断によるところが多く適切な処方が成されていなことも多い印象がある.

    上肢機能回復の可能性をセラピストが逸することがないよう、また、装具療法が手法の選択肢となるようエビデンスの構築などが今後の課題と思われる.

    【共著】
    根本 直宗(医療法人社団東光会 戸田中央リハビリテーション病院 リハビリテーション科 作業療法士)

    【引用文献】
    1)小渕浩平, 他 : 急性期脳卒中後の上肢麻痺に対する複合的な上肢集中練習の試み-ケースシリーズ-. 作業療法 38:197~204, 2019.
    2)佐藤篤史, 他 : 脳卒中後亜急性期にカペナースプリント改良型を使用して麻痺手の実生活における使用を促した一例. 作業療法38:230‐237, 2019.
    3)小針友義, 他 : 回復期重度片麻痺一例に対する手指装具療法を併用したmodified constraint-induced movement therapyの長期効果. 理学療法の科学と研究 Vol8:25-29 2017.
    4)天野暁, 他 : 慢性期重度上肢麻痺に対する手指装具併用下でのModified CI療法の一症例. OTジャーナル 48:259-264, 2014.
    5)Taub E, et al : Constraint-induced therapy combined with conventional neurorehabilitation techniques in chronic stroke patients with plegic hands: a case series. Arch Phys Med Rehabil 94:86-94, 013.
    6)Bowman MH, et al : A treatment for a chronic stroke patient with a plegic hand combining CI therapy with conventional rehabilitation procedures: Case report. NeuroRehabilitation 21:167-176, 2006
    7)伊藤理恵, 他 : 脳卒中回復期において上肢の中等度麻痺に対し装具および電気刺激療法を併用したCI療法の取り組み. 作業療法 37:316-322, 2018.
    8)竹林崇, 他 : 重度から中等度上肢麻痺を呈した慢性期脳卒中患者に対する多角的介入におけるロボット療法の実際. 作業療法 36:148-158, 2017.
    9)日本脳卒学会脳卒中ガイドライン委員会(編):脳卒中治療ガイドライン2015. 協和企画, 東京, 2015.
    10)Effects of a dynamic hand orthosis for functional use of the impaired upper limb in sub-acute stroke patients: A multiple single case experimental design study Johan A. Francka Technology and Disability 25 (2013) 177–187
    11)Orthotic aided training of the paretic upper limb in chronic stroke: Results of a phase 1 trial John F. Farrell NeuroRehabilitation 22 (2007) 99–103

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