脳卒中上肢麻痺における装具療法の概要

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竹林崇 大阪府立大学 教授

脳卒中後の上肢麻痺に対する装具療法は, 亜脱臼の改善や予防を目的としたアームスリングなどの肩装具や手指・手関節の変形防止, 痙縮抑制・改善を目的とした安静用スプリントに代表される. また, 最近では, 麻痺側上肢の機能を代償・補完するような機能的な装具の効果が示されている. 本コラムでは, 脳卒中後の上肢麻痺に対する装具療法の概要や動向について論述する.

脳卒中後の上肢麻痺に対する装具療法について

脳卒中後の上肢麻痺に対する装具療法の目的としては、良肢位の保持や浮腫のコントロール、筋の長さの維持・改善, 痙縮の抑制・改善など多岐に渡る.しかし、実際の脳卒中後上肢麻痺における装具療法に関しては、下肢装具に比べ歴史も浅く上肢装具の処方は、担当セラピストの判断によるものが多く適切な処方は低いように思われる.

また、効果に関しても現時点でも賛否両論の意見があり、エビデンスが少ないのが現状である.掌側の手関節固定装具においては手掌面と装具が接触することが外受容器の刺激になり痙縮を助長させるといった一部療法士の間では否定的な意見もあり、積極的な作製が行われていない施設もある.

「手のスプリントのすべて」の作者である矢崎ら¹⁾²⁾は、適応と使用上の原則を厳守するならば、上肢装具は脳卒中片麻痺患者の治療訓練上、大きな役割を果たし、リハビリテーションの各分野の治療効果を増大させるものと確信していると述べている.

装具作成後のフォローが十分であれば、装具療法は否定されるものではないと思われるし、機能回復の一手段として選択される治療手段の一つと思われる.

脳卒中上肢麻痺における装具療法の実際

脳卒中後の上肢麻痺において処方される装具の主な役割は、中枢神経損傷によって生じてしまう痙縮の予防や改善といった静的装具という意味合いが強い印象がある.

本邦の脳卒中ガイドライン³⁾においても、上肢装具は痙縮の軽減に効果があり、機能的電気刺激付装具は随意運動の機能回復に有用(グレードC1)との報告がある.また、肩関節亜脱臼に伴う肩痛や肩手症候群の予防としても三角巾や肩関節装具の使用が勧められている(グレードB).

fujiwaraら⁴⁾は、慢性期の脳卒中患者に対して8週間手関節固定装具を装着したところ、自動運動可動域ならびに痙縮の改善を認め、また、痙縮の改善は手関節のみならず、手指・肘・肩にも及ぶと報告している.

本邦における脳卒中後の上肢麻痺に対する装具療法の役割的な側面としては、活動・参加レベルでの改善というよりは機能レベルでの改善でエビデンスが確立されるという形となっており、やはり静的装具という意味合いが強いように思える.

脳卒中上肢麻痺における装具療法の可能性

Geddesら⁵⁾は、脳卒中後の85%以上に上肢麻痺が生じ、その内の2%は5年以内に廃用手になるとしている.脳卒中後の上肢麻痺に対して、科学的にエビデンスが確立された手法としてConstraint-induced movement therapy(CI療法)やHANDS therapyの効果が報告されているが適応基準が定められている.

脳卒中後の上肢麻痺においては「何とか指は動くけど摘まめない」や「握れるけど離せない」など、指の伸展が繰り返し行えない上肢麻痺の程度が中等度から重度麻痺の対象者は適応から外されるということになり、アプローチの対象外ということになる.しかしながら、その解決策として海外では、Boniferら⁶⁾は、慢性期の中等度から重度麻痺例に対し1日6時間のCI療法を3週間実施し麻痺手の機能と使用行動に改善を認めたと報告している.

また、Taubら⁷⁾も、重度例に対して、日常生活において麻痺手の使用を強化するために装具療法をCI療法と併用し実施し、同様に臨床上意味のある最小変化量を超える麻痺側上肢の運動機能と使用行動に改善を認めたと報告している.

本邦においても, 急性期や亜急性期・回復期において、中等度から重度麻痺を呈した対象者に装具療法を併用し課題指向型訓練を実施し臨床上意味のある最少変化量を超える麻痺手の機能と使用行動の改善を認めたと報告されている⁸⁾⁹⁾¹⁰⁾.機能的に装具を用いることで、「握る・離す」「摘む・離す」などの麻痺側上肢の機能を代償・補完し、従来であれば適応から除外されていた対象者も、装具を併用することでエビデンスが確立された手法を履行できる可能性がある.

まとめ

脳卒中後の上肢麻痺に対しては、装具療法も併用療法として適切に処方することで有効な治療手段の1つとなりうると考える.しかし、装具の適応についてはいまだ統一した見解が得られていないのが現状にあり、今後はエビデンス構築に向けた科学的実証の裏付けが重要であると思われる.

【共著】 根本 直宗 氏(医療法人社団東光会 戸田中央リハビリテーション病院 リハビリテーション科 作業療法士)

【引用文献】 1)矢崎ら, 他:脳卒中片麻痺患者の上肢装具. 日本義肢装具学会詩Vol.7N0.4, 1991. 2)やさききよし, : 手のスプリントのすべて第4版. 三輪書店:2015. 3)日本脳卒学会脳卒中ガイドライン委員会(編):脳卒中治療ガイドライン2015. 協和企画, 東京, 2015. 4)Fujiwara T, et al : Electrophysiological and clinical assessment of a simple wrist-hand sprint for patients with chronic spastic hemipa-resis secondary to stroke. Electromyoge ClinNeurophysiol44:423-429, 2004. 5)Geddes JM, et al : Prevalence of self reported stroke in a population in northern England. J Epidemiol Com-munity Health 50(2):140-143, 1996. 6)Bonifer NM, et al : Con-straint-induced movement therapy after stroke:Ef-ficacy for patients with minimal upper-extremity motor ability. Arch Phys Med Rehabil 86(9):1867-1873, 2005 7)Taub E, et al : Constraint-Induced Therapy Combined with Conventional Neurorehabilitation Techniques in Chronic Stroke Patients with Plegic Hands: A Case Series. Arch Phys Med Rehabil 94(1):86–94, 2012. 8)石垣賢和, 他 : 回復期における簡略化したTransfer packageを追加したHybrid Assistive Neuromuscular Dynamic Stimulation therapy(HANDS療法)が麻痺手の使用行動に与える影響について. 作業療法37:571‐578, 2018. 9)小渕浩平, 他 : 急性期脳卒中後の上肢麻痺に対する複合的な上肢集中練習の試み-ケースシリーズ-. 作業療法38:197‐204, 2019. 10)佐藤篤史, 他 : 脳卒中後亜急性期にカペナースプリント改良型を使用して麻痺手の実生活における使用を促した一例. 作業療法38:230‐237, 2019.

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