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治療選択におけるShard decision makingと意思決定支援ツールの必要性

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竹林崇 大阪府立大学 教授

医療で行われる治療選択に関する意思決定について,近年,注目されているShard decision makingを背景とした,その支援の必要性について解説する. さらに,意思決定支援を代表する意思決定支援ツールに焦点を当て紹介する.

目次

    医療における意思決定モデル

    医療における患者の意思決定は,医療者側から提供される治療法の選択や目標設定など,さまざまな場面で行われている.

    この意思決定を促進する手法として,
    ①パターナリズムモデル(paternalism model)
    ②インフォームドコンセントモデル(informed consent model)
    ③シェアードディジョンメイキングモデル(shard decision making model)
    が提唱されている1) .

    パターナリズムとは,強い立場にある者が,弱い立場にある者の利益のため,本人の意思に関係なく干渉することを意味する父権主義をさす言葉で,医療現場においては,比較的強い立場にある医師や療法士が患者に対して良好であると判断した治療法を患者の意思と関係なく提供することを指す.

    一方,患者の意思決定を尊重するモデルとして,インフォームドコンセントモデル,シェアードディシジョンメイキングモデルがある.

    インフォームドコンセントモデルは,医療者側から提供される情報に対して,意思決定が全て患者に委ねられているモデルである.医療者側から必要な情報の共有があるという点では,シェアードディシジョンメイキングモデルと一致している.

    Shard decision makingとは?

    では,Shard decision making(以下,SDM)にはどのような特徴があるのだろうか?

    SDMは,「説明を受けた上で希望を達成することを目的に,臨床家と患者が意思決定の課題に直面した時,手に入る最良のエビデンスを共有し,患者がオプションを熟考できるようにサポートを受けるアプローチ手法」と定義される2).

    CharlesらはSDMの要素を,
    ①少なくとも医療者と患者が関与する
    ②両者が情報を共有する
    ③両者が希望する治療について合意を形成するステップを踏む
    ④実施する治療に関する合意に達する
    という4つを提示した1).

    以上のことから,SDMは,患者と医療者との情報の共有に加え,両者の合意に達するまでの意思決定の共有と,意思決定に必要な支援を含んだアプローチであると言える3).

    意思決定支援の必要性

    SDMを実際の臨床で実践するには,上述したSDMの要素にも含まれる「患者の意思決定への参加」が必要不可欠である.しかしながら,患者の価値観や好みを治療に反映させる意識について,強い同意が得られた医療者は39%しか存在しなかったことや4),理学療法士の治療選択に関する患者との意思決定の研究では,理学療法士が患者の自律性を促すよりも,最も効果的であると考える治療を暗黙的に決定する傾向があると報告されている5).

    つまり,患者と医療者との意思決定に患者の価値観が反映できていないことや患者へ提供される情報に偏りがあることが考えられる.また,病院や施設などによっては,患者との話し合いや合意形成に向けた取り組みが十分にできないといった環境的な阻害因子も考えられる.

    そこで,偏りがない十分な情報量の提供と選択肢に対する価値観の明確化を支援するツールとして意思決定支援ツール(Decision Aids:DA)が開発されている.

    DAとは?

    DAとは,治療の選択肢の長所と短所に関する情報を提供し,患者やその家族の意思決定を明確にするための,エビデンスに基づいて設計されたツールである6)7).

    DAは,パンフレットやビデオ,ウェブなどをベースにしたツールであり,その目的は,情報を提供する医療者の代用ではなく,患者の価値観と一致した意思決定ができるよう支援することである.

    欧米では,DAの開発および研究が盛んに行われており,2003年には,世界中の意思決定に関する研究者らが,DAの国際基準(International Patient Decision Aids Standard:IPDAS)を作成し,日本語にも翻訳された8).

    このIPDASでは,DAの適格基準として以下の6項目が挙げられており(表1),選択肢のポジティブな特徴,ネガティブな特徴,選択肢によってもたらされる結果に関して記述することが求められる.

    DAが必要とされるのは,より詳細な情報とより慎重な検討が必要となる複雑な意思決定であり,複雑な意思決定とは,人によって評価が異なる選択肢からの意思決定であるとされる9).

    DAの研究では,がんや糖尿病10)11),統合失調症患者などに対する効果が報告されている12).本邦でのDAに関する研究は非常に少なく,海外を含むリハビリテーション領域においてもDAの作成および効果に関する研究はごくわずかであるが,患者の価値観を尊重する社会的要請,科学的根拠に基づく医療(Evidence-based Medicine:EBM)の普及など,本邦の医療の動向に合わせて,意思決定支援の必要性が高まっていくと考えている.

    【引用文献】
    1)Charles C, et al: Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Soc Sci Med 44(5):681-692, 1997
    2)Elwyn G, et al: Implementing shared decision making in the NHS. BMJ, 341:c5146, 2010
    3)中山健夫:これから始める!シェアード・ディシジョンメイキング−新しい医療のコミュニケーション−.日本医事新報社,2017
    4)Fujimoto S, et al: Attitudes, knowledge and behavior of Japanese physical therapists with regard to evidence-based practice and clinical practice guidelines: a cross-sectional mail survey. J Phys Ther Sci, 2017
    5)Delany CM, et al: In private practice, informed consent is interpreted as providing explanations rather than offering choices: a qualitative study. Aust J Physiother 53, 2007
    6)Elwyn G, et al: Ten years of the International Patient Decision Aid Standards Collaboration: evolution of the core dimensions for assessing the quality of patient decision aids. BMC medical Informatics and Decision Making, 2013
    7)Stacey D, et al : Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev 1: CD001431, 2017
    8)The International Patient Decision Aid Standards (IPDAS)Collaboration. http://ipdas.ohri.ca/(accessed 01.11.12).
    9)International Patient Decision Aid Standards (IPDAS)Collaboration. What are patient decision aids?
    http://ipdas.ohri.ca/what.html
    10)Allen D ,et al:A Randomized Trial of a Computer-Tailored Decision Aid to Improve Prostate Cancer Screening Decisions: Results from the Take the Wheel Trial.Cancer Epidemiology,Biomarkers and Prevention,2010.
    11)Devin M ,et al:The Statin Choice decision aid in primary care: A randomized trial.Patient Education and Counseling,2010.
    12)Hamann J et al:Shared decision making and long-term outcome in schizophrenia treatment.Journal of Clinical Psychiatry,2007.

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