卒前・卒後教育と生活行為向上マネジメント〜第1回:生活行為向上マネジメントができるまで〜

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竹林崇 大阪府立大学 教授

日本作業療法士協会は地域包括ケアシステムに貢献できる作業療法のあり方として,生活行為向上マネジメントを開発した.生活行為向上マネジメントとは,生活行為(人が生活していくうえで営まれる生活全般の行為)の向上を図るために必要な要素を分析し,改善のための支援計画を立て,それを実行することであり,経験の浅い療法士であってもこのツールを用いることにより,対象者に対してより効果的な作業療法を提供し得るとされている.本コラムでは,生活行為向上マネジメントが開発された経緯と,生活行為に焦点を当てる意義を解説していく.

なぜ生活行為向上マネジメントが開発されたのか

2007年,日本作業療法士協会(OT協会)の保健福祉部は,介護予防に貢献する作業療法のあり方として国にアクティビティーサポーターの提案を行った.その際,国の担当官から,「国民が作業療法を知らない状態で提案を制度にすることは難しい」,「作業療法とは何なのかを国民に理解を得ることが先」と指摘された.そこで老人保健健康増進等事業を活用し,「国民にわかる作業療法」,「30㎝の作業療法」を明らかにすることが課題となったのが始まりである.

2008年には地域包括ケア研究会が,2025年の高齢者介護のあり方として地域包括ケアシステムの構築1)を提唱した(図1).

図1.地域包括ケアシステム(平成28年3月 地域包括ケア研究会報告書 より転載)

そこでOT協会は,作業療法士による介入事例を収集・分析し,地域包括ケアに貢献できる作業療法のあり方を明らかにするべく,「人の持てる能力を引き出す作業療法」のプロセスをまとめた(図2).また,その手法を誰もが取り組めるようシートに落とし込み,プログラムの立案をする「包括的マネジメント」が開発された2).

図2.人の持てる能力を引き出す作業療法のプロセス(日本作業療法士協会:生活行為向上マネジメント―ひとは作業をすることで元気になれる― より転載)

2009年,老人保健健康福祉等事業を実施するにあたり,地域包括ケア研究会の委員や医師会,看護協会,介護支援専門員協会などから構成される研究推進委員会が設置された.

各団体が期待する作業療法について意見をもらう中で,「作業は現状では国民のほとんどが手作業をイメージする」,「地域包括ケア研究会がまとめた生活行為という言葉の方がなじみやすいのではないか」との意見から,生活行為に焦点を当てた支援方法ということで,「生活行為向上マネジメント」(図3)という名称が確定された.

2010年~2012年は,介護分野との連携に加え,医療機関等のさまざまな領域での介入研究が行われ,「生活行為向上マネジメント」のツールの完成と介入エビデンス3-5)が積み上げられた.このように,生活行為向上マネジメントは,国からの課題提示,各団体やさまざまな学識者からの意見が反映され,作業療法普及の期待が込められつつ,開発された6).

図3.生活行為向上マネジメントのシンボルマーク(日本作業療法士協会ホームページ:作業と生活行為(用語解説) より転載)

求められた生活行為の向上とは

2000年に施行された介護保険は,その基本的な考え方として「医学的,機能回復的なリハビリテーションだけでなく,高齢者本人の意思によって地域社会の様々な活動に積極的に参加できるように,日常生活の中にリハビリテーションの要素を取り入れ,地域全体で高齢者を支える取り組みを推進していく」7)と,生活行為が当初より重視はされていた.

しかし,介護保険施行3年後,要介護者の増加を受け,高齢者の地域におけるリハビリテーションの新たなあり方検討会が開催され,「リハビリテーションは,単なる機能回復訓練ではなく,心身に障害を持つ人々の全人間的復権を理念として,潜在する能力を最大限に発揮させ,日常生活の活動を高め,家庭や社会への参加を可能にし,その自立を促すものである」8)と,活動や参加に焦点を当てることを再度提示した.

2009年度の報告書で地域包括ケア研究会は,「介護認定者については,トイレ動作や入浴動作などの身の回りの動作であるADLや,調理・買い物・掃除などからなるIADLを生活行為とし,生活行為向上に資する通所・訪問でのリハビリテーションが提供されるべき」 9)と,生活行為向上へのリハビリテーションの必要性が記されている.

このように,生活期にあたる介護保険でのリハビリテーションは活動と参加,つまり生活行為の向上が重要視されてきた.

診療報酬改定での活動と参加に向けた動き

2015年の介護報酬改定10)では,介護給付費分科会において「高齢者に対する『心身機能』,『活動』,『参加』のそれぞれの要素にバランスよく働きかける効果的なリハビリテーションが徹底できていない」ことや,「生活期のリハビリテーションの目的は,日常生活の活動性を高め,生きがいづくりや,社会参加を通したまちづくりまで視野に入れたものにすることが必要」等の指摘があった.

改めて,高齢者地域におけるリハビリテーションの新たなあり方検討会が開催され,活動と参加を重視したリハビリテーションへと大きく舵を切る改定となるが(図4),その中で活動と参加に向けたリハビリテーションとして,OT協会による生活行為向上マネジメントの手法が紹介され,生活行為に焦点を当て,短期集中的に生活行為の訓練を行う「生活行為向上リハビリテーション」が新たな報酬体系として取り組まれることとなった.また,通所・訪問リハビリテーションの参加者の一定割合が社会参加に結び付いた場合,成功報酬として「社会参加支援加算」が算定できる社会参加に向けた取り組みも併せて導入された.

リハビリテーションアプローチの成果指導としてADLの評価指標であるFunctional Independence Measure(FIM)が,介護報酬ではADLとしてBarthel Index(BI),IADLとしてFrenchay Activity Index(FAI)が用いられていることからも,ADLやIADL等の生活行為,活動と参加の改善により効果的に関わることができる専門職が求められていることが理解できる.

生活行為向上マネジメントに関する情報はOT協会のHPにも掲載されているので一度参照してもらいたい(http://www.jaot.or.jp/mtdlp/index.html ).またOT協会では一般向けパンフレットも作成しているので参考にされたい(https://www.jaot.or.jp/files/page/wp-content/uploads/2014/12/panflet.pdf ).

図4.活動と参加に焦点を当てたリハビリテーションの推進 (厚生労働省:平成27年度介護報酬改定の骨子 より転載)

【共著】 小渕 浩平(JA長野厚生連 長野松代総合病院 リハビリテーション部 作業療法士)

【引用文献】 1)地域包括ケア研究会:地域包括ケア研究会報告書~今後の検討のための論点整理~(https://www.mhlw.go.jp/houdou/2009/05/dl/h0522-1.pdf ) 2)日本作業療法士協会:作業療法マニュアル 57 生活行為向上マネジメント 改訂第 2 版.2016. 3)能登真一, 村井千賀, 竹内さをり, 岩瀬義昭, 中村春基:地域在住の要介護高齢者に対する「生活行為向上マネジメント」を用いた作業療法の効果─多施設共同ランダム化比較試験─.作業療法33(3):259-269,2014. 4)猪股英輔, 三浦晃, 石井利幸, 宮内順子, 渡邊基子, 他:介護老人保健施設での在宅復帰支援に生活行為向上マネジメントを用いた早期介入.作業療法36(1):97-104.2017. 5)大森大輔, 井村亘, 両部善紀, 狩長弘親, 小林隆司:通所リハビリテーション利用者の作業療法における生活行為申し送り表の効果—ランダム化比較試験による検討.作業療法37(2):188-196,2018. 6)村井千賀:生活行為向上マネジメント開発の経緯と作業療法士の将来像.OTジャーナル 53(4):336-342,2019. 7)高齢者介護・自立支援システム研究会:新たな高齢者介護システムの構築を目指して.1994(http://www.ipss.go.jp/publication/j/shiryou/no.13/data/shiryou/syakaifukushi/514.pdf ) 8)高齢者リハビリテーション研究会:高齢者リハビリテーションのあるべき方向.2004(https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000059451.pdf ) 9)地域包括ケア研究会:地域包括ケア研究会報告書(平成21年度老人保健健康増進等事業による研究報告書).2010・ (https://www.kantei.go.jp/jp/singi/kinkyukoyou/suisinteam/TF/kaigo_dai1/siryou8.pdf ) 10)厚生労働省:平成27年度介護報酬改定の骨子(https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000081007.pdf

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