パーキンソン病患者に対するリハビリテーション②

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竹林崇 大阪府立大学 教授

パーキンソン病は病期が進行するにつれて,身体機能および認知機能・高次脳機能などの症状が顕著となる.リハビリテーションにおいては,病期に応じてパーキンソン病に特有な介入の方法が必要となる.本稿では,効果の報告されているいくつかの介入方法について,病期別に紹介する.

Hoehn-Yahr重症度分類Stage3~

歩行障害の発症は重要な分岐点であり,stage2から3への移行期に発生し,機能低下と関連している1).パーキンソン病患者の転倒は,歩行障害や固縮,無動,すくみ足などの症候が関連する2,3)とされ,特に姿勢反射障害が出現しはじめるstage3からの転倒の危険性が高くなることが報告されている4).

この病期は,日常生活および社会生活は辛うじて自立,または一部に制限を有し介助を要する状態である5,6).リハビリテーションとしては,転倒予防や身体運動制限の減少および廃用症候群の予防を目標とし,パーキンソン病の症状特異的といえる戦略を用いた介入が必要となる6).

Cueing Strategies

大脳基底核-皮質回路は,運動の開始および維持,手続き記憶の学習および維持に機能する7,8).また,多関節の自発的運動制御の開始・維持に重要である9).基底核領域のドパミン喪失は,パーキンソン病患者において習慣的行動や手続き記憶に関連する自発的で自動化された運動制御,運動計画の障害に寄与する9,10,11).Freezing of Gait(FOG),Bradykinesia,課題における注意セットの切り替えの柔軟性欠如,複数課題の遂行能力の欠如などの行動障害の多くは,この内因性・自動制御システムの障害に少なくとも寄与されることが示唆される12).

これらのことに対するリハビリテーションとして,視覚的刺激や聴覚的刺激などの外的手がかり(cue)を用いた報告がいくつかなされている(図1).

Youngら12)は,FOGを呈するパーキンソン病患者に対して,聴覚的cueに合わせたステップ課題を実施し,その効果を報告している.また,Morrisら13)は,パーキンソン病患者に対して,床に付けた目印を視覚的cueとした歩行練習と,目印に歩幅を合わせる注意戦略を用いた課題を実施した.その結果,FOGは改善を認め,注意戦略の反復により効果が2時間維持された.しかし,cueが除去されると効果は消失し,代償的戦略においても長期的効果は乏しいとする報告14,15)もあり,視覚的・聴覚的cueに依存することも示唆された.

これらの,cueによる効果は,視覚的・聴覚的cueが運動制御の準備強化および開始,維持を担っており,自発的運動制御を司るドパミン喪失により機能低下した大脳基底核-補足運動野-皮質回路を回避して,運動制御が図られるためであると考えられている13).

直流前庭電気刺激(Galvanic vestibular stimulation)

直流全て電気刺激(Galvanic vestibular stimulation;GVS)は,異なる電極を乳様突起後方へ貼付し,前庭系を直流刺激で刺激する.通常姿勢においては前庭感覚に対して並進方向への加速度感覚を陽極方向に向け,陽極方向への身体傾斜を生じさせる16,17)(図2).パーキンソン病患者の姿勢異常が前庭機能障害に関連し,前庭系への適切な感覚入力により姿勢異常が改善するという仮説18)から,パーキンソン病患者に対するGVSの実施が報告されている19,20).

Palら19)は,パーキンソン病患者15例と健常者10例に対し低強度GVSを実施した.その結果,健常対照者では閉脚・閉眼立位における姿勢動揺は減少しなかったが,パーキンソン病患者の姿勢動揺はわずかに減少した.

本邦では,岡田ら21)が腰曲がりと呼ばれるCamptocormiaを呈したパーキンソン病患者に対するGVSの使用を報告した.患者を仰臥位にした状態で1.5mAで20分間刺激し,開眼および閉眼立位姿勢を実施前後で比較した.その結果,特に閉眼立位での体幹屈曲角が減少した(図3).また,GVS後に日常生活における立位と座位の姿勢が改善し,その改善は1カ月持続した.

以上のように,パーキンソン病における特有の症状が顕著にみられる中等度の病期では,特異的な介入が必要となるだけでなく,患者ごとでも各々症状が異なるため,疾患および症状の基本的知識やエビデンスに基づいた柔軟な対応が求められる.

【共著】 山本 勝仁(北播磨総合医療センター リハビリテーション室)

【引用論文】 1) Shulman LM et al. The evolution of disability in Parkinson disease. Mov Disord.2008;23:790-796 2) Willemsen MD. Falling in Parkinson’s disease: more often due to postural instability than environmental factors. Ned Tijdschr Geneeskd, 2000;144:2309-2314 3) Gray P et al. Fall risk factors in Parkinson’s disease. J Meurosci Nurs. 2000;32:222-228 4)Bloem BR et al. Prospective assessment of falls in Parkinson’s disease. J Neurol. 2001; 248:950-958 5) Goetz CG et al. Movement disorder society task force report on the Hoehn and Yahr staging scale: Status and recommendations. Mov Disord. 2004;19:1020-1028 6) Keus SH et al. Evidence-based analysis of physical therapy in Parkinson’s disease with recommendations for practice and research. Mov Disord. 2007;22:451-460 7) Lehericy S et al. Distinct basal ganglia territories are engaged in early and advanced motor sequence learning. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005;102:12566-12571 8) Yin HH et al. Dynamic reorganization of striatal circuits during the acquisition and consolidation of a skill. Nat Neurosci.2009;12:333-341 9) Torres EB. Two classes of movements in motor control. Exp Brain Res. 2011;215:269-283 10) Chevalier G et al. Disinhibition as a basic process in the expression of striatal functions. Trends Neurosci. 1990;13:277-280 11) Albin RL et al. The functional anatomy of disorders of the basal ganglia. Trends Neurosci. 1995;18:63-64 12) Young WR et al. Auditory cueing in Parkinson’s patients with freezing of gait. What matters most: Action-relevance or cue-continuity? Neuropsychologia. 2016;87:54-62 13) Morris ME et al. Stride length regulation in Parkinson’s disease. Normalization strategies and underlying mechanisms. Brain. 1996;119:551-568 14) Spildooren J et al. Turning and unilateral cueing in Parkinson’s disease patients with and without freezing of gait. Neuroscience. 2012;207:298-306 15) Morris ME et al. A randomized controlled trial of movement strategies compared with exercise for people with Parkinson’s disease. Mov Disord. 2009;24:64-71 16) Fitzpatrick RC et al. Probing the human vestibular system with galvanic stimulation. J Appl Physiol. 2004;96:2301-2316 17) Utz KS et al. Electrified minds: transcranial direct current stimulation (tDCS) and galvanic vestibular stimulation (GVS) as methods of non-invasive brain stimulation in neuropsychology- a review of current data and future implications. Neuropsychologia. 2010;48:2789-2810 18) 岡田洋平.パーキンソン病の前屈,側屈姿勢異常に対する直流前庭電気刺激による評価,介入の試み.科研費.2015;25750246 19) Pastor MA et al. Vestibular induced postural responses in Parkinson’s disease. Brain. 1993;116:1177-1190 20) Pal S et al. Stochastic galvanic vestibular stimulation produces a small reduction in sway in Parkinson’s disease. J Vestib Res. 2009;19:137-142 21) Okada Y et al. Galvanic vestibular stimulation for camptocormia in Parkinson’s disease: A case report. J Nov Physiother. 2012;2165-7025

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