1. ホーム
  2. コラム
  3. 痛みの定義の改定③〜改定のまとめ〜

今回は痛みの定義の改定の第3弾をお送りします。タスクフォースメンバーにより作成された内容を、より多くの方で議論して作り上げられていく過程が紹介されています。近年、新しく加わった「侵害可塑性疼痛」についても言及されています。ぜひご覧ください。

目次

    世界の痛みのコミュニティからのフィードバックの分析

    2019年8月7日から2019年9月11日までの間に、提案された新しい痛みの定義とそれに付随する注釈に関する公開協議が行われました(協議の方法と結果の概要についての詳細 http://links.lww.com/PAIN/B53)。グローバルな疼痛コミュニティのメンバーが、ウェブベースの調査を通じて、提案された疼痛の定義に関するフィードバックを提出するように招かれました。

    調査は英語で行われ、5つの人口統計学的な質問、提案された定義への満足度に関する質問(5段階のリッカート尺度で評価)、定義と注釈に関するフィードバックに関する2つの自由形式の質問がありました。調査は国際疼痛学会のウェブサイトに掲載され、国際疼痛学会の会員には電子メールで、一般の人にはソーシャルメディアで配布されました。人口統計学的特徴と満足度を要約するために記述統計が使用されました。自由形式の質問に対する回答は、帰納的内容分析を用いて分析されました。

    46カ国の個人から808件の回答が得られました。回答者の58%が、臨床医、臨床および基礎科学の研究者、管理者、教育者、または研修生/学生でした。残りの42%は、痛みとともに生きる人、痛みに関連した障害を持つ人、または痛みとともに生きる人の介護者でした。

    提案された定義に非常に満足または満足した回答者の割合(41.7%)は、不満または非常に不満だった回答者の割合(41.5%)とほぼ同じでした。不満または非常に不満を持っている人のうち、49.7%は患者および/またはその介護者であり、臨床医、研究者、管理者、教育者、および学生/研修者は 32.4%に過ぎませんでした。タスクフォースのメンバーには、当初提案された定義と注意事項の修正を検討するための追加討議が行われる前に、調査回答の詳細な要約と個別の書面によるコメントが提供されました。

    すべてのコメントは、定義と注釈の両方にオープンコーディングのプロセスを使用して整理されました。提案された新しい痛みの定義に対する回答者のフィードバックを記述するために、4つの包括的なカテゴリーが作成されました(図1)(http://links.lww.com/PAIN/B53)。4つのカテゴリー(および http://links.lww.com/PAIN/B53 で入手可能な補足 1 に記載されている 11 のサブカテゴリー)は以下の通りです。

    痛みの定義はシンプルで実用的であるべきである(言葉が煩雑であり、他の言語への翻訳を容易にするために読解レベルを修正すべきである)。

    定義は痛みの個人的な経験をよりよく捉えるべきである(痛みの記述としての”回避性”、生活の質に対する痛みの影響、痛みの主観性)。

    定義は痛みの様々な構成要素(痛みには様々な形があり、痛みは多くの要因によって影響を受けていること)をより具体的に示すべきである。

    組織損傷に関する定義は、現代の痛みの概念化(痛みの原因としての組織損傷、解釈としての痛み、組織損傷に類似した痛み)とよりよく整合されるべきである。

    図1.タスクフォースが実施した定性的な内容分析に基づいて、最初に推奨された定義について 国際疼痛学会のメンバーと一般の人々から受け取った主要なコメントの要約

    提案された新しい痛みの定義に対する注意書きに対する回答者のフィードバックを記述するために、7つの包括的なカテゴリーが作成されました。7つのカテゴリーには以下のものが含まれています(および14のサブカテゴリーは補足1にリストアップされており、http://links.lww.com/PAIN/B53で入手可能)。

    (1) 提案された留意事項に対する総合的なコメント(様式、明確性、関連性、暴露の程度、疼痛管理の重要性)

    (2) 最初の注釈に関連するコメント(痛みや痛みの主観は様々な要因に左右される

    (3) 2番目の注釈に関連するコメント(痛みと侵害受容の関係と”感覚経路”の明確化)

    (4) 3番目の注釈に関するコメント(新生児・乳児への意味・含意が明確でない)

    (5) 4番目の注釈に関連するコメント(個人的な痛みの経験と二次的な利益のための痛みの詐称)

    (6) 5番目の注釈に関連したコメント(すべての痛みが適応的ではない)

    (7) 6番目の注釈に関するコメント(痛みの伝達と非ヒト動物を含める)
    (詳細はhttp://links.lww.com/PAIN/B53に掲載)

    修正された定義のフィードバックに基づく追加の議論

    【定義】
    上記で示されている「回避的」という用語は、特に一般の方には理解しがたく、多くの言語に翻訳しにくいという点で批判されました。また、痛みを表す言葉としてしばしば使われる「不愉快さ」についても提案されました(例えば、アスリート)。不愉快という用語は、痛みに関連した負の影響を強調している一方で、回避的にはモチベーションの変化につながる負の影響が加味されています。痛みの「不愉快さ」に関する記述には長い歴史があり、Hardy, Wolff, Goodellが痛みの感覚に関する古典的なテキストの中で議論しています [1] 。もう一つの一般的なコメントは、組織損傷に対する強調度を低くすべきであるというものでした。この懸念に対応するために、「典型的には」という表現を「関連する」に戻しましたが、これは直接的な因果関係を示唆するものではなく、組織損傷への強調を減らすという意味で使用されました。

    【注釈】
    寄せられたフィードバックをもとに、注釈にいくつかの追加・修正が加えられました。痛みと侵害受容は明らかに同じものではないが、「痛みの経験は感覚経路の活動から推論することはできない」という追加の文言は、正確ではないかもしれないと指摘されました。Davis らは、脳イメージングは痛みの神経メカニズムとその治療法の理解を高める可能性を持っているが、ヒトにおける痛みの報告に取って代わるものではないという、国際疼痛学会のタスクフォースにコンセンサスを提供しています [2]。

    注釈における「主観的」な経験としての痛みの記述は、多くの回答者にとって懸念材料でした。懸念されたのは、「客観的ではない」、「現実ではない」といった否定的な意味合いで解釈される可能性があるということでした。受け取ったフィードバックには、痛みは「各個人に固有のもの」であり、あくまで「個人的なものである」というものがありました。タスクフォースはこの提案を受け入れ、注釈では痛みを「個人的な経験」と言い換えました。

    多数決で決定された論点の議論

    改定された定義では、現行の定義から痛みを「経験」として強調しています。この注釈では、侵害受容とは異なる個人的な経験としての痛みを明確に区別しています。タスクフォースは、「回避的」の代わりに「不快」という用語の使用に戻しましたが、新しい定義では組織損傷への言及を維持しています:「...実際のまたは潜在的な組織損傷に関連した、またはそれに類似したもの」であり、痛みを他の嫌悪的経験(例:吐き気、かゆみ、めまい)と区別するためでした。

    多くのタスクフォースメンバーは、組織損傷が新しい定義の中であまりにも目立ちすぎているという、パブリックフィードバックの中の突出したテーマに同意しました。組織損傷は侵害受容性疼痛においてその役割を果たしていますが、神経障害性疼痛は体性感覚神経系の病変や疾患の直接的な結果であり、組織損傷のない領域でも感じられることがあります。

    神経障害性疼痛では、神経系の病変や疾患から遠く離れた場所で痛みを感じることがあります(例えば、神経根の圧迫がある場合は下肢や足に、手足が欠損している場合は幻肢痛)。同様に、組織の損傷は、侵害可塑性疼痛において証明された役割を果たしていません。さらに、慢性疼痛では、痛みと組織の状態との関係が予測しにくいと論じられてきました。例としては、変形性膝関節症患者における痛みの訴えと画像検査でみられる構造異常との不一致が挙げられます [3-5]。

    国際疼痛学会は、このような侵害可塑性疼痛を「末梢侵害受容器の活性化を引き起こす実際の組織損傷や脅迫された組織損傷の明確な証拠や、痛みを引き起こす体性感覚系の疾患や病変の証拠がないにもかかわらず、侵害受容器の変化から生じる痛み」と定義しています [6]。侵害可塑性痛は、線維筋痛症、腰痛、頭痛などの多くの一般的な慢性疼痛の状態で役割を果たしていると考えられています。

    タスクフォースのメンバーの多くは、改定された定義の中では、侵害可塑性疼痛は「実際の、または潜在的な組織の損傷によって引き起こされたものに似ている」という表現で捉えられていましたが、これでは不十分であるという意見を訴える他のタスクフォースのメンバーもいました。後者のメンバーは、侵害可塑性疼痛症候群をより具体的に包含しない定義では、人間の慢性疼痛の複雑さを完全に網羅できないと考えていました。また、一部のメンバーは、臨床的に重要な慢性疼痛のすべての形態に対処するために、心理的外傷や虐待などの社会的傷害の役割を新しい定義に含める必要があると主張しました。

    新しい定義が研究と患者の治療にもたらす可能性のある利益

    国際疼痛学会は、2013 年に国際的に使用するための疼痛疾患の分類を作成し、更新するためのタスクフォースを結成しました [7,8]。この作業の結果、2019 年に世界保健機関が採択した国際疾病分類(ICD-11)の新版には、初めて慢性疼痛の分類が含まれています。今後、数年の間に、いくつかの国でICD-11が採用される予定になっています。このように、痛みの定義の改定は非常に時宜を得たものであり、痛みの存在論的な枠組みを前進させるための努力と一致していました。

    新しい定義の最終勧告

    国際疼痛学会の評議会メンバーによって全会一致で承認されたタスクフォースの最終的な勧告は、原稿の査読者からのフィードバックに基づく微修正を加えて、 Box 2 に記載されています(No1で紹介した定義と注釈)。国際疼痛学会の創設メンバーと第 1 回 国際疼痛学会の分類学小委員会のビジョンに沿って、このタスクフォースは、改定された定義とそれに付随する注釈が、この分野の将来の進歩に合わせて更新される生きた文書になることを望んでいます。

    さいごに

    これまで3回に渡って国際疼痛学会が改定した痛みの定義について触れてきました。本文は「Raja, Srinivasa N., et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. PAIN ,2020.」を参考に和訳した内容に、私自身の解釈を織り交ぜているため、原文の意図するものとは違い、分かりにくい点が多々あったかと思います。ご容赦ください。

    しかし、痛みの臨床・研究分野はここ数年で大きく進歩し、その結果が今回の定義の改定に至ったということをご理解いただけたかと思います。痛みが主観的(個人的)な体験である以上、すべてを科学(可視化)することは難しいことかもしれませんが、一人一人の痛みを理解し、それに対峙していくことは、現場の最前線で対象者に対峙している我々にとっては重要な課題であると思います。

    私が所属している学会の一つである「日本ペインリハビリテーション学会」では、そうした一人一人の痛みを、リハビリテーション職種を中心に議論する学会が年に1回開催されています。COVID-19の影響で今秋に開催予定であった学会が来春に延期されました。来春、長崎県で開催予定となっていますので、ぜひ多くの方々にご参加いただけると幸いです。

    【参考文献】
    Hardy JD, Wolff HG, Goodell H. Pain Sensations and Reactions. Baltimore: Williams & Wilkins, 1952.
    Davis KD, Flor H, Greely HT, Iannetti GD, Mackey S, Ploner M, Pustilnik A, Tracey I, Treede RD, Wager TD. Brain imaging tests for chronic pain: medical, legal and ethical issues and recommendations. Nat Rev Neurol 2017;13:624–38.
    Bedson J, Croft PR. The discordance between clinical and radiographic knee osteoarthritis: a systematic search and summary of the literature. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:116.
    SchiphofD,KerkhofHJ,DamenJ,deKlerkBM,HofmanA,KoesBW,van Meurs JB, Bierma-Zeinstra SM. Factors for pain in patients with different grades of knee osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65: 695–702.
    Wenham CY, Conaghan PG. Imaging the painful osteoarthritic knee joint: what have we learned? Nat Clin Pract Rheumatol 2009;5: 149–58.
    KosekE,CohenM,BaronR,GebhartGF,MicoJA,RiceAS,RiefW,Sluka AK. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? PAIN 2016;157:1382–6.
    Nugraha B, Gutenbrunner C, Barke A, Karst M, Schiller J, Schafer P, Falter S, Korwisi B, Rief W, Treede RD. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: functioning properties of chronic pain. PAIN 2019;160: 88–94.
    TreedeRD,RiefW,BarkeA,AzizQ,BennettMI,BenolielR,CohenM, Evers S, Finnerup NB, First MB, Giamberardino MA, Kaasa S, Korwisi B, Kosek E, Lavand’homme P, Nicholas M, Perrot S, Scholz J, Schug S, Smith BH, Svensson P, Vlaeyen JWS, Wang SJ. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP classification of chronic pain for the international classification of diseases (ICD-11). PAIN 2019;160: 19–27.

    ※本文は「Raja, Srinivasa N., et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. PAIN ,2020.」を参考に、筆者が独自に書いたものです。原文の内容とは意図しない内容が含まれている可能性があります。

    この記事に関連するタグ

    興味のあるタグをフォローしておくことで、自身のフィードに関連するセミナーやコラムを優先的に表示させることができます。(無料会員機能。登録はこちら)

    人気コラム

    もっと見る

    コラムで人気のタグ

    タグをフォローしておくことで、自身のフィードに興味のあるセミナーやコラムを優先的に表示させることができます。(無料会員機能。登録はこちら)

    注目執筆者

    もっと見る

    コラムカテゴリ