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  3. 痛みの定義の改定②〜痛みについての議論〜

今回は、痛みの定義が改定されるまでに議論されていた内容について取り上げます。今後、長きに渡って使用される定義だからこそ、生み出すまでの過程で多くの関係者によって議論がなされていたことが分かります。また、その議論は「痛みの多様性・複雑性」を、いかに明確に、簡潔に、曖昧さをなくして表現するか?という点で、苦慮されていたことが想像されます。その点からも、今回改定された定義や注釈において、どのような議論がなされていたか?という事を知っておのは非常に重要です。

目次

    痛みの定義の作成におけるコンセプトや議論

    タスクフォースのメンバー間での初期の議論の際に、痛みの定義を考える上での前提について、まずコンセンサスが得られました [1,2]。
    それは…
    * 痛みの定義はヒトと非ヒト動物にも適用可能であるべきである
    * 痛みの定義はヒトと非ヒト動物に適用可能でなければならない
    * 痛みは可能な限り、外部の観察者ではなく、痛みを経験している人の視点から定義されるべきである
    という三点です。

    定義を改定する上での目標は、痛みの多様性と複雑性を認識しながら、痛みの多様な経験を説明するための,明確、簡潔、曖昧さのない声明を作成することでした [3] 。タスクフォースのメンバー内で、注釈は痛みの生物学や痛みの診断基準についての文言ではなく、痛みの複雑さの重要な側面を強調すべきであるという点で意見が一致しました。

    痛みの社会的側面を定義に含めるべきかどうかについては、かなりの議論がなされたようです。タスクフォースのメンバーは、急性期と慢性期の痛みの経験における社会的側面の重要性を認識しつつも、定義の本質的な構成要素ではないという考えに至ったと記載されています(注釈で強調する必要はあるとも記載)。その中で、社会的文脈の影響は痛みに特有のものではなく、視覚や聴覚を含む他の感覚的経験にも共有されているというのが、議論の的になったようです。Rolfは解説の中で「無人島に一人でいる人は痛みを経験しないのか?」という比喩を用いて疑問を呈しています。

    現行の定義に関する主な懸念は、"そのような損傷の観点から説明される "という表現を用いている点にありました。動詞によるコミュニケーションの必要性を暗示するこのフレーズのいくつかの代替案が議論されました。人間や動物による非言語的な行動を包含するために検討された代替動詞には、"expressed"、"perceived"、"interpreted"、"inferred"、"apprehended "などがありました。

    初期の審議では、タスクフォースのメンバーの大多数が「知覚された」という動詞を使うことで一致していました。そして、タスクフォースが提案した初期の定義は、「実際のまたは潜在的な組織損傷に関連した不快な感覚的・情動的経験、またはそのような損傷として知覚される経験」でした。

    しかし、「そのような損傷として知覚された」という表現を「そのような損傷の観点から説明された」と表現することは、その後、討議の問題となりました。それは、この表現が特定のグループ(新生児、重度の発達障害者や知的障害者、ほとんどの非ヒト動物)を除外するという、意図しない結果をもたらす可能性がある点からでした。

    フィードバックを元にした協議

    タスクフォースのメンバーの中には、「description in terms of」を「perceived as」という言語に置き換えることは、意図しない負の結果をもたらす可能性があるという点で、Aydede教授と意見が一致する者もいました[4,5]。

    この批判の哲学的・言語学的根拠を十分に検討するため、タスクフォースはPeter Singer教授(プリンストン大学)にこの批判に対するコメントを求めました。また、シンガー教授は、オックスフォード大学のアダム・シュライバー教授(イギリス)とニコラス・シア教授(ロンドン大学)にも協力を依頼しました。

    現在のIASPの痛みの定義では、「他者が感じている痛みをどうやって見分けるか?」という問題があります。「痛みを感じている」ということの重要な点は、一般的に組織の損傷によって引き起こされると認識されますが、痛みを経験する対象者が望ましくないと感じていれば、その意識的な経験も痛みと表現します。

    彼らは、この定義を「痛みの徴候(言語的、生理学的、行動的、神経学的かどうかに関わらず)」というリストで補足し、「言語的記述が痛みの唯一の証拠ではなく、組織損傷がなくても痛みの証拠はあり得るということを明確に示す声明」を含めることを提案しました。

    広いコミュニティからのフィードバックによる作成

    タスクフォースは哲学者からのこれらの意見を受け入れた上で、定義の中に組み込むかどうかを検討しました。タスクフォースは、「好ましくない」や「不快」という用語は、特定の動物種には適用しにくいかもしれないが、痛みを経験している人間や動物にも同じように適用可能であるということで合意しました。

    したがって、現行の定義における "不快 "という用語は "回避的 "という言葉に置き換えられました。タスクフォースのメンバーの多くは、観察者の視点から痛みを定義することは問題であると考えていました [6] 。その上で、心理社会的側面における痛みの理解を促すことが重要であると考えていました。そのためにも、現在の定義に示されている注釈から多くの概念を言い換え、重要な点を強調するために注釈を箇条書きにすることになりました。

    例えば、痛みと侵害受容刺激は同義ではないという概念は強調する価値があると考えられました。侵害受容刺激とは、痛みとは対照的に、有害な刺激に反応して神経系で起こる活動のことを指します。

    また、痛みは主観的であり、人生経験によって修正されるという点から、痛みにおける認知の役割についても議論されました。急性疼痛の保護的役割とは対照的に、慢性疼痛の不適応性という概念が紹介され、痛みが機能や社会的・心理的なwell-being(幸福)に及ぼす悪影響が述べられました。

    かなりの審議の後、多数派の意見に基づいて、タスクフォースは、2019年7月にIASP評議会に定義と注釈に関する勧告を提示し、IASPのウェブサイト内で勧告を公表し、一般の人々からの意見を求めました。

    作成された痛みの定義と注釈

    【痛みの定義】
    実際の組織損傷または潜在的な組織損傷によって典型的に引き起こされる、またはそれに類似した、回避的な感覚および感情的経験。

    注釈(注意事項)
    (1)痛みは常に主観的(個人的)な経験であり、生物学的、心理学的、社会的要因によって程度の差こそあれ影響を受ける。

    (2)痛みと侵害受容刺激は異なる現象であり、痛みの経験を感覚ニューロンの活動のみから推測することはできない。

    (3) 人生経験を通して、個人は痛みの概念を学ぶ。

    (4) 痛みを体験した人の報告は尊重されるべきである。

    (5) 通常、痛みは適応的な役割を果たしているが、機能や社会的・心理的な幸福感に悪影響を与えることがある。

    (6) 言葉での説明は、痛みを表現するためのいくつかの行動のうちの1つにすぎず、コミュニケーションができないからといって、人間や非人間の動物が痛みを経験する可能性を否定するものではない。

    次回は、この痛みの定義の改定がもたらす意味について取り上げていきます。

    【参考文献】
    Jensen TS, Baron R, Haanpaa M, Kalso E, Loeser JD, Rice AS, Treede RD. A new definition of neuropathic pain. PAIN 2011;152:2204–5.
    KosekE,CohenM,BaronR,GebhartGF,MicoJA,RiceAS,RiefW,Sluka AK. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? PAIN 2016;157:1382–6.
    Tesarz J, Eich W. A conceptual framework for “updating the definition of pain”. PAIN 2017;158:1177–8.
    Aydede M. Defending the IASP definition of pain. Monist 2017;100: 439–64.
    Aydede M. Does the IASP definition of pain need updating? Pain Rep 2019;4:e777.
    Wailoo K. Pain: A Political History. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2014.

    ※本文は「Raja, Srinivasa N., et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. PAIN ,2020.」を参考に、筆者が独自に書いたものです。原文の内容とは意図しない内容が含まれている可能性がありますのでご了承ください。

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