近年、リハビリテーションにおけるロボット療法の有効性への期待が高まり、診療点数が認められるようになった。経緯としてロボット療法に関する様々な臨床研究がなされている。今回は、ロボット療法に関するエビデンスを基に、その有効性と今後の課題や活用方法の方向性について解説する。

これからはロボット療法の時代?

これまでのコラムでも脳卒中後の上肢麻痺に対するリハビリテーションにおけるロボット療法のエビデンスについて記述した(世界の脳卒中後上肢麻痺に対するリハビリテーションのエビデンス).その中で,課題指向型アプローチやCI療法と並んで,ロボット療法の有効性が述べられている.

脳卒中後の上肢麻痺に対するリハビリテーションにおけるロボット療法の運営方法は2通りが提案されている.

1つ目は,1対1で療法士が実施する従来のリハビリテーションの代替えとして,ロボット療法を用いる方法である.

2つ目は,従来の方法に加えて,自主練習のツールとしてロボット療法を用いるという使用方法である.

では,これらの運用によって,脳卒中後の上肢麻痺に対する効果に差があるかどうかについて解説していく.

ロボット療法に関するエビデンス

まず,療法士による1対1の脳卒中後の上肢麻痺に対するリハビリテーションにおいてロボット療法を利用した場合,Loら¹⁾は慢性期の脳卒中患者を対象に,療法士がロボット療法(MIT-Munusを用いたアプローチ)を用いて実施した場合と,従来法を用いたアプローチの間に,麻痺手の機能および運動障害の有意な改善を認めなかったと報告している.

これは他の多くの研究においても示唆されており,ロボット療法はよくも悪くも療法士による従来法を用いたアプローチを超えることはできないと言われている.

次に,自主練習としてのロボット療法の活用について解説する. Hesseら²⁾は,回復期の脳卒中患者を対象に,従来のリハビリテーションに加え,自主練習としてロボット療法(Bi-Manu-Trackを用いたアプローチ)を実施する群と電気刺激療法をPassiveに実施する群で比較検討した結果,電気刺激療法よりもロボット療法による自主練習の方が,麻痺手の機能・運動障害の有意な改善を認めたと報告した.

さらに,Takahashiら³⁾も,回復期の脳卒中患者を対象に,通常の作業療法に加えて,自主練習としてロボット療法(ReoGoを用いたアプローチ)を行った群と従来のボバースコンセプトをベースとした練習を実施した群で比較したところ,ロボット療法による自主練習を実施した群の方が有意な麻痺手の機能・運動障害の改善を認めたと報告している.

これらからも,実臨床において,現実的なロボット療法の利用方法としては,自主練習としての追加療法が望ましいと考えられる.

この運用方法により,正確な練習パターンを繰り返すことができるロボットの強みを活かし,意味のある練習量の担保を実現することが重要になる.

国内でロボット療法を行うためのロボットは?

現在,脳卒中後上肢麻痺に対するロボット療法で用いられているロボットは非常に高額なものが多い. 高いものでは1500万円程度,安いものでも100万円程度かかると言われている.

この高額なコストがエビデンスが確立されているにも関わらず,本邦のロボット療法の普及を遮っているとも言われている.

しかしながら,その情勢が若干変わりつつある.3月31日の厚生労働省からの通達『医療機器の保険適用について(保医発0331第1号令和2年3月31日[令和2年4月6日現在])において,ウォークエイド,ReoGo-J(帝人ファーマ株式会社),L300(フランスベッド株式会社),NM-F1(伊藤超短波株式会社),ウェルウォークWW-1000, WW-2000(トヨタ自動車株式会社),CoCoroe AR2, PR2(安川電気株式会社)など,厚生労働省が認めた機器については,発症から2ヶ月間のリハビリテーションにおいて使用が認められた場合,1か月に150点の診療点数を認めるとした通達がなされた.

これにより,各機器の減価償却期間(どの機器も約10年)による設備投資費に関連する節税効果と機器に対する保険償還により臨床利用の現実味が増したと言える.

これら認められた機器の中で,脳卒中後の上肢麻痺に対して使用できる機器は,ReoGo-JとCoCoroe AR2になる. 2つの機器は同じ上肢麻痺に対するロボットであるものの駆動方式,コンセプトが全く異なる.

ReoGo-J(帝人ファーマ株式会社)CoCoroe AR2

ReoGo-Jはモーター制御されるアームを対象者が制御するジョイスティック型の機器であり,CoCoroeは麻痺手を上部のワイヤーで釣り免荷するタイプの制御方式のロボットである.

脳卒中後の上肢麻痺に対するロボットとしてエビデンスがランダム化比較試験によって証明されているのはReoGo-Jのみとされている.

今後,両ロボットのエビデンスやメカニズムの解析が多くの研究者によってなされることが期待される.

さて,リハビリテーション領域において,疾患別リハビリテーション料に紐付けされた療法士による1対1以外の練習時間に加え,リハビリテーション総合実施計画書の付随要件ではあるものの,保険点数が付いたことは大きな変革であると筆者は考えている.

つまり,療法士による1対1以外の時間の有効活用を厚生労働省が示唆し始めたということに他ならない.

これからの時代は,脳卒中後上肢麻痺に対するリハビリテーションにおいて,重要な回復因子の1つである『練習量』を担保するために,従来の療法士による1対1のアプローチ以外にも様々な手段を用いる必要があると思われる.

【利益相反について】

日本リハビリテーション医学会の利益相反利益相反について、筆者は、帝人ファーマ株式会社との間にコンサルテーション契約および受託研究契約を結んでいる。ただし、当利益相反については、大阪府立大学利益相反委員会の審査により、利益相反管理に関する規定運用基準に適合しており、問題はない。

【謝辞】 本コラムは,当方が主催する卒後学習を目的としたTKBオンラインサロンの山本勝仁氏,岸優斗氏,朋成畠氏,田中卓氏,高瀬駿氏,根本直宗氏,甲斐慎介氏,横山広樹氏,須藤淳氏に校正のご協力をいただきました。心より感謝申し上げます。

【引用文献】 1.Lo A, et al. Robotic-assisted therapy for long-term upper limb impairment after stroke. N Engl J Med 362: 1772-1783, 2010 2.Hesse S, et al. Computerized arm training improves the motor control of the severely affected arm after stroke. A single-blinded randomized trial in two centers. Stroke 36: 1960-1966, 2005 3.Takahashi K, et al: Efficacy of upper extremity robotic therapy in subacute poststroke hemiplegia. An Exploratory randomized trial. Stroke 47: 1385-1388, 2016

【本コラムの解説動画】

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